Spett.le 	Provincia di Como
		Settore __________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(redatta e trasmessa ai sensi degli artt. 47 e 38 del D.P.R. n. 445/2000)

Relativa ad INCARICHI, CARICHE E SVOLGIMENTO DI ATTIVITA’ PROFESSIONALI, nonché ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI dell’Incaricato (collaboratore/consulente)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________, nato/a______________________________________(Prov._____) il____________________  
consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalla legge qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (articolo 76 del D.P.R. 445/2000); 
-	con riferimento al seguente incarico di collaborazione/consulenza:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
DICHIARA
•	di non svolgere incarichi né di avere titolarità di cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione;
•	di svolgere incarichi e/o avere titolarità di cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione e/o attività professionali, come segue: 
Cariche/incarichi/attività professionali	Ente/Società	

		

		
DICHIARA ALTRESÌ:
ai sensi dell’art. 53, comma 14, secondo periodo del Decreto Legislativo 165/2001, come modificato dalla legge n. 190/2012 (Disposizioni per la prevenzione e repressione della corruzione e dell’illegalità nella Pubblica Amministrazione):
•	che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi (definibili come situazioni nelle quali il soggetto sia portatore di interessi privati, economici o non economici, i quali contrastino o possano contrastare con l’interesse pubblico perseguito dalla pubblica amministrazione committente).
[Luogo, data]________________________________
Firma_________________________

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, anche per via telematica a norma del Codice dell’Amministrazione Digitale (art. 65 Dlgs .82/2005 e ss.mm.ii.).
I dati vengono trattati e diffusi ai sensi del D.Lgs 196/2003 e ss.mm.ii. ai soli fini del conferimento dell’incarico in argomento ed in ottemperanza alla vigente normativa. L’interessato gode dei diritti previsti dagli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 e può far valere gli stessi presso la Provincia di Como, titolare del trattamento dei dati.